Bruce E. Johnson (Instituto del Cáncer Dana-Farber): “El big data nos permite conocer mejor la enfermedad y los tratamientos más efectivos”

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El Dr. Bruce Johnson, que fue presidente de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en 2017-2018 y actual director del Centro de Medicina de Precisión del Cáncer en el Instituto del Cáncer Dana-Farber, está en Madrid participando del ASCO Quality Training Program, organizado en España por la Fundación ECO. Ha comentado con iSanidad (España) InfoSanitara (Ecuador) . Lo mejor de la sanidad los últimos avances en medicina de precisión que están implementando en Estados Unidos.

¿Cómo ha cambiado la medicina de precisión el abordaje del cáncer?

En el caso concreto del cáncer de pulmón, que es en el que trabajo desde hace 35 años, antes se les daba prácticamente el mismo tratamiento a todos los pacientes con enfermedad metastásica. Ahora mismo un cuarto de los pacientes pueden estar recibiendo tratamientos orales una vez al día y los ratios de supervivencia se han incrementado de manera muy importante. Otro dato destacable es que el 25% de los pacientes aproximadamente pueden recibir inmunoterapia. Hay un 50% de pacientes que por tanto, no están recibiendo quimioterapia.

Se han hecho avances importantes también en melanoma, donde la inmunoterapia funciona más o menos por encima del 50%. Los datos dicen que alrededor del 30% de los pacientes están vivos a los 5-10 años.

¿Qué avances deben producirse para avanzar más en medicina de precisión?

Un aspecto muy importante es conseguir una caracterización extensiva de los tumores a través de la secuenciación genómica, especialmente en tumores como pulmón, colón o melanoma. Eso ayudará a poder identificar mejor los diferentes tratamientos. No solo hay que analizar los tumores de los pacientes para los tratamientos que hay ahora, también para los tratamientos futuros. Hay una serie de tratamientos nuevos que están por llegar, especialmente el NTRK 1,2 y 3; que se utiliza en distintos tipos de tumores y es uno de los aspectos importantes para el futuro.

Un aspecto muy importante es conseguir una caracterización extensiva de los tumores a través de la secuenciación genómica para identificar mejores tratamientos

¿Es la inmunoterapia el avance más importante en este sentido?

Una de las mayores revoluciones fue cuando la inmunoterapia empezó a funcionar. En muchas instituciones se ha utilizado la inmunoterapia desde hace mucho tiempo, pero en algunos casos eran muy tóxicas y no se conseguían los resultados idóneos.

Luego se han visto otras drogas como CTL4 que podían funcionar en el 20 o 25% de los pacientes con melanoma. Y más tarde, los inhibidores de check point que son incluso menos tóxicos que los anteriores y han supuesto un paso adelante en el tratamiento con inmunoterapia. Tienen un tercio de los efectos adversos que puede tener la quimioterapia. Y la mayoría de los pacientes no se sienten cansados o enfermos cuando están tratados con inmunoterapia. Se están consiguiendo resultados positivos en el 35% de los pacientes con melanoma y en un 15% de los pacientes con cáncer de pulmón.

Algunos pacientes han sido curados, tuve una paciente que fue tratada durante casi dos años con una combinación de inmunoterapia y consiguió curarse y ha tenido hijos después. Muchos pacientes consiguen alargar su supervivencia e incluso curarse.

Gracias a la inmunoterapia muchos pacientes consiguen alargar su supervivencia e incluso curarse

¿Qué posibilidades ofrece la biopsia líquida? ¿En qué tumores se va a aplicar la biopsia líquida?

Hay dos aspectos importantes: aquellos pacientes en los que no se pueda hacer una biopsia porque el hecho de hacerla pueda suponer un riesgo para el paciente, y otro; saber y conocer porque algunos tratamientos no funcionan.

En los pacientes con cáncer de pulmón que tienen mutación con EGFR que han sido tratados con inhibidores del EGFR, si vemos que el tratamiento deja de funcionar a través del test con biopsia líquida en sangre podemos ver en un alto porcentaje, que puede llegar a 75% por qué ha dejado de funcionar ese tratamiento.

En aquellos pacientes a los que se les ha extraído el tumor, se puede analizar tanto en el tumor como en la sangre y ver por qué se producen determinados cambios. Hay gente que piensa que puede utilizarse para hacer screening rutinario de cáncer, pero todavía queda mucho por trabajar para conseguirlo.

Existen tumores como el de páncreas en que nos encontramos más retrasados. ¿Por qué? ¿En qué fase se encuentra la investigación?

Hemos hecho una publicación y hemos visto que hay algunas mutaciones que se pueden beneficiar del tratamiento porque todavía son pocas, un 5% o menos. El problema es que la mayoría de los cánceres de páncreas tienen una mutación en el gen Kras y uno de los aspectos en los que hay que trabajar todavía en la medicina de precisión es tener unos tratamientos efectivos para las mutaciones de Kras.

Soy optimista, hace unos años en cáncer de pulmón no había tratamientos efectivos y ahora se puede hacer mucho más, eso puede pasar también con el cáncer de páncreas

Debido a las características del tumor, a la densidad de los tejidos fibrosos no es fácil para los tratamientos de quimioterapia acceder a esos tejidos, y eso dificulta el tratamiento. Pero soy optimista, hace unos años en cáncer de pulmón no había tratamientos efectivos y ahora se puede hacer mucho más, eso puede pasar también con el cáncer de páncreas.

España se encuentra inmersa en la planificación de una estrategia de precisión a nivel nacional, ¿cuáles son las primeras medidas que debe adoptar?

En Estados Unidos una de las cosas más importantes que se han hecho ha sido aunar a los 14 centros que están haciendo genotipado para coordinarse y evitar solapamientos. De esta manera las compañías farmacéuticas pueden esponsorizar estudios que puedan ayudar y seleccionar grupos de pacientes específicos.

Uno de los aspectos que hemos trabajado en los pacientes de cáncer de pulmón con mutaciones que tiene una incidencia muy baja, la manera de poder investigar en esa área es unificar diferentes criterios. Lo hemos hecho con las 14 instituciones americanas y también con Francia, que tiene una plataforma nacional para analizar mutaciones genómicas. La idea es poder trabajar juntos. En muchos casos los tratamientos van a ser específicos en grupos de población pequeños, por tanto es importante aunar esfuerzos para poder conseguir resultados. Hay también un programa en Japón.

En Estados Unidos una de las cosas más importantes que se han hecho ha sido aunar a los 14 centros que están haciendo genotipado para coordinarse y evitar solapamientos

Cada vez hay más estudios en los que se cruzan datos de pacientes, ¿pero podemos hablar ya de big data?

Primero hay que resolver problemas internos antes de intentar cruzar datos a nivel internacional. Lo que se aprende en un país se puede aplicar en otros, aunque sean lenguas diferentes. No es fácil coordinar esfuerzos, las traducciones son complicadas con determinados países. Es importante buscar sistemas en los que los datos estén bien estructurados para que se puedan compartir y conocer los datos necesarios para poder tomar decisiones.

Es importante primero identificar los datos que deben recogerse y luego enseñar y formar a las personas para que puedan ser capaces de introducir esos datos en el día a día. Nosotros somos voluntarios para ser de las primeras instituciones para hacerlo en EEUU.

Es importante buscar sistemas en los que los datos estén bien estructurados para que se puedan compartir y conocer los datos necesarios para poder tomar decisiones

¿Qué beneficios puede aportar el big data en el diagnóstico y el tratamiento?

Por ejemplo, los ensayos clínicos para inmunoterapia excluyen a aquellos pacientes que tienen algunas enfermedades del sistema inmune. Eso evidentemente es un sesgo. Una de las cosas que hemos hecho ha sido coger datos de diferentes instituciones para ver qué tipo de efectos adversos han tenido ese tipo de pacientes que tienen la enfermedad y se les puede tratar.

Muchos pacientes estaban siendo tratados con esteroides y cruzando datos de dos centros fuimos capaces de ver que la cifra mágica para el tratamiento era de 10 miligramos. Son ejemplos de cómo el big data puede ayudar a identificar aspectos que en los ensayos clínicos no se pueden ver.

…Redacción Central

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